ฟอร์มแจ้งเคลมรถยนต์

รายละเอียด ในการกรองข้อมูลจองคิว

ข้อมูลลูกค้า

แบบประกัน แบบเงินสด

ชื่อ-นามสกุล เจ้าของรถ

เบอร์โทรศัพท์

ทะเบียนรถยนต์

สี

ยี่ห้อ

รุ่นรถ

ปี

เลขตัวถังรถยนต์

บริษัทประกันภัย

เลขตารางกรมธรรม์

เลขเคลม

แนบไฟล์

ใบเคลม (ตัวจริง)หลายภาพ

สำเนาบัตรประชาชน

สำเนาทะเบียนรถ

ตารางกรมธรรม์

สำเนาสมุดบัญชี

รูปภาพความเสียหาย